一方脳卒中（脳梗塞、脳出血）は比較的高齢者に多く、４０歳以上の場合には、介護については介護保険の対象となります。それ以外に数はそれほど多くはありませんが、低酸素脳症、疾病（脳腫瘍、インフルエンザ脳症）などがあります。
(注)Brain Injuryを脳外傷と翻訳されることがありますが、脳損傷という名称が適切です。一方Traumatic Brain Injury（TBI）は外傷性脳損傷あるいは脳外傷と、またAcquired Brain Injury（ABI）は後天性脳損傷で、先天性のものと区別するときに用いられます。
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脳外傷は意識レベルと意識消失の期間により軽度、中等度、重度に分類されます。| GCS | 意識消失期間 | |
|---|---|---|
| 軽度 | １３〜１５ | １時間以内 |
| 中等度 | ９〜１２ | １〜２４時間 |
| 重度 | ３〜８ | ２４時間以上 |
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脳外傷では交通事故、転落や暴力によるものがあり、英国では年間１０万人に１０から１５人が重症、１５から２０人が中等症、２５０から３００人が軽症となります。 また米国では毎年１００万人が脳外傷になり、５万人が死亡、２３万人が入院の後生存し、８万人が長期の障害を残すといわれています。米国では、推計５３０万人、これは国民の２％強ですが、が脳外傷に起因する障害をもって生活をしています。また、毎年１５０万人のアメリカ人が脳外傷に遭います。毎年５万人の人が脳外傷で死亡します。
熊本県頭部外傷データバンクによる１９９３年から５年までの調査では、年間発生率は人口１０万人対２７で、男性が女性の２倍でした。また、交通事故とそうでないものの割合はほぼ半々でした。
大阪府の調査(平成１４年３月１日から１４日間)に基づく推計数として、人口１０万人あたり１４９．８人、うち６５歳以下では、６７．９人でした。下の表は、原因別の脳損傷による年間入院者推計数です。
【大阪府調査による原因別の脳損傷入院者・年間推計数】
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●昏睡（coma）脳が挫傷、出血、炎症、低酸素などにより，強度の損傷を受けると，脳は全体に機能低下に陥り，意識喪失状態になります。これが昏睡、コーマです。コーマの特徴は，命令に応じることがで きない、発語がなくなる、開眼しない、睡眠−覚醒のサイクルしがない、つまり脳波による睡眠パターンが見られないなどです。
このあと、生存可能な患者は、睡眠−覚醒の脳波的なサイクルを示すようになるといわれています。
●ＰＴＡ（外傷後混迷状態）
多くの患者は徐々に意識が回復していきますが、この時、PTA(post-traumatic amnesia)という状態を通過します。せん妄ともいいます。この間、患者は混乱して、イライラや不穏、怒声がみられ、易怒的で、暴力におよぶこともあります。通常は数週間から長くて数ヶ月で次第に安定します。
PTAは、通過症候群とも呼ばれています。以下、教科書から引用します。
通過症候群：
意識障害からの回復期には、一過性のせん妄状態やもうろう状態、アメンチアなどを呈し、精神運動興奮や幻覚が認められる症例もある。これ らの意識障害からの回復期には、幻覚症や過敏性情動衰弱状態、健忘症候群など通過症候群が現れる。
（標準精神医学 第３版 編集野村総一郎 樋口輝彦 医学書院 第15章 器質性精神障害 P346より）
●遷延性意識障害
外界に対する適切な反応が欠如しており、知覚しているという何らかの根拠も欠如しているが、睡眠−覚醒のサイクルの存在が確認できる状態と定義できます。
１９７２年にJennett and Plumによって臨床像が記述され、彼らによって提案された名称「vegetative state」が国際的には通用しています。しかしわが国では、この日本語訳である植物状態という名称は、患者家族から受け入れられず、医療者も遷延性意識障害という名称を使用することが多くなっています。
Dolce D, Sazbon L著「The Post-traumatic Vegetative State」Thieme 2002 は遷延性意識障害の症状、検査、経過から治療にいたる総論をよくまとめている上に、意識障害の患者への優しいまなざしを感じるテキストです。 本書は、遷延性意識障害を長期間フォローしているイスラエルとイタリアの研究に基づいてまとめられたものです。
Jennettによる同名の著書 Jennett, B 「The Vegetative State Medical Facts, Ethical and Legal Dilemmas」 Cambridge Universal Press 2002 はアメリカ、英国、オランダなどによる遷延性意識障害者に対する延命治療中断の裁判などの経過を詳細にたどっていますが、いつ治療を止めるべきかという議論に集約されているようです。
うつ病の生物医学的モデル
ドルチェらの著書の、倫理的観点の章から一部抄訳します。
「"植物状態にある人の命の価値を評価"するのに、二つの対立した考えがある。
植物状態の人の命を、意識のある人の命と同様に、取り上げられないとする考えは、フランス、ドイツ、イタリアそしてスペインにおいて、支持されている。一方、英国、北米、オランダ、そしておそらく北ヨーロッパの人々は、意識がある人とない人の命とでは、異なった尊重の仕方をしている。こういった患者の命を生きる価値がないという考え方は、きわめて危険である。
１９３５年、３００，０００人のドイツ市民（重度の精神、神経病のある人々，多くは水頭症のこどもであった）が生きる価値がないとして積極的に抹殺された。この政策は，民主的に選挙された国会議員によって決定された。これは、さもなければ無意味に苦しむだけの患者への愛情深い行為として提案されたのである。 」
最近、オーストラリアでは、post-coma unresponsiveness（昏睡後無反応状態）という言い方をしています。これは、遷延性という言葉が「いつまでも」という印象を与えること、また「意識がない」といえるのかということから来た名称です。
●高次脳機能障害
認識する、話す、書く、記憶するといった機能は、脳の中でも高度な機能であり、これらの機能を高次脳機能と呼んでいます。脳のこれらの機能をつかさどる部分が、外傷や病気により傷つくと、高次脳機能障害という症状を呈します。しばしば身体障害を伴いますが、全く伴わないことも多く、その症状把握には専門家による診察だけでなく、時間をかけた行動観察や心理テスト（神経心理学的検査）などが必要です。
主な症状としては、注意障害、無関心、自発性低下、記憶障害、遂行機能障害、言語障害、相貌失認、半側空間失認、左半側身体失認、失行、社会的行動障害、うつ状態、睡眠障害などがあります。
特にわが国における障害者福祉サービスは，従来から障害者手帳による分類に基づいて提供されてきた経緯があり，手帳発行の対象とされてこなかった高次脳機能障害が「障害の谷間」として社会問題となっていました。
一方，交通事故による後遺障害としての救済や，労災の補償などにおいても，高次脳機能障害を認定する必要に迫られており、当初よりべつべつに対応が進められてきてきました。
厚労省ではこうした背景を受けて平成１３年度より高次脳機能障害モデル事業を開始しました。当モデル事業は、全国１２の拠点病院等と国立身体障害者リハビリテーションセンターにおいて実施され、平成１５年にはその中間報告が出されています。ここでは各地での取り組みを支援しながら，当事者家族の問題点，診断基準，支援策などの検討を目的としています。その中で高次脳機能障害の診断基準が提案されています。
『「高次脳機能障害」という用語は、学術用語としては、脳損傷に起因する認知障害全般を指し、この中にはいわゆる巣症状としての失語・失行・失認のほか記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などが含まれる。
一方、平成13年度に開始された高次脳機能障害支援モデル事業において集積された脳損傷者のデータを慎重に分析した結果、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害を主たる要因として、日常生活及び社会生活への適応に困難を有する一 群が存在し、これらについては診断、リハビリテーション、生活支援等の手法が確立しておらず早急な検討が必要なことが明らかとなった。そこでこれらの者への支援対策を推進する観点から、行政的に、この一群が示す認知障害を「高次脳機能障害」と呼び、この障 害を有する者を「高次脳機能障害者」と呼ぶことが適当である。その診断基準を以下に提案する。云々』としています。
重度脳外傷６年間のフォローアップ研究では、５６％が記憶と学習に障害があり、４０％に融通性の欠如や脱抑制などの遂行障害がありました（Tateら、1991）。特に人格や行動パターンの変化は本人や周囲の人に大きな影響を与えます（Bobd,1975）。また、問題行動の裏に存在する高次脳機能障害のアセスメント、つまりそれらを同定しうるテストや診断法を開発し、そのリハビリの方法を発展させることが重要です。
《高次脳機能障害診断基準》（国のモデル事業による）
「高次脳機能障害」という用語は、学術用語としては、脳損傷に起因する認知障害全般を指し、この中にはいわゆる巣症状としての失語・失行・失認のほか記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などが含まれる。
一方、平成13年度に開始された高次脳機能障害支援モデル事業において集積された脳損傷者のデータを慎重に分析した結果、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害を主たる要因として、日常生活及び社会生活への適応に困難を有する一群が存在し、これらについては診断、リハビリテーション、生活支援等の手法が確立しておらず早急な検討が必要なことが明らかとなった。そこでこれらの者への支援対策を推進する観点から、行政的に、この一群が示す認知障害を「高次脳機能障害」と呼び、この障害を有する者を「高次脳機能障害者」と呼ぶことが適当である。その診断基準を以下に提案する。
【診断基準】
減量ミルクp値
Ｉ．主要症状等
MRI、CT、脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか、あるいは診断書により脳の器質的病変が存在したと 確認できる。 III．除外項目 家族要因一般的な不安障害
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なお、診断基準の Ｉ とIIIを満たす一方で、IIの検査所見で脳の器質的病変の存在を明らかにできない症例については、慎重な評価により高次脳機能障害者と して診断されることがあり得る。
また、この診断基準については、今後の医学・医療の発展を踏まえ、適時、見直しを行うことが適当である。
（ ※国立身体障害者リハビリテーションセンターのＨＰ http://www.rehab.go.jp/ri/brain/handankizyun.html より ）
「崩れた脳 生存する知」山田規畝子著・講談社 は脳損傷とくに高次脳機能障害と言われている症状を自らの体験として活写しています。
著者はモヤモヤ病で3回の脳出血を起こし、高次脳機能と左半身に障害を持った整形外科医です。しかし私たちにとって幸運だったのは、著者に残された言語機能が崩れた脳から見える世界を本に綴ってくれたことです。
右大脳半球の大きな損傷から生じる症状の記述には、教科書では得られないリアリティがあります。靴のつま先とかかとを反対に履こうとする、和式の便器に足を突っ込む、途方もない失敗にへこんでも、幼い息子に励まされ筆者は果敢にリハビリに取り組みます。
交通事故や脳卒中による脳損傷は誰にでも起こりえます。ユーモアを交えて前向きに語られる闘病記は私たちの待望の書だといえます。
この本の解説を書いている山鳥重の神経心理学関係の本は数多く出版されているが、特に「神経心理学入門」医学書院 1985は古典的教科書です。（右）
●高次脳機能障害の診断と評価について 高次脳機能障害の診断と評価は、本人の日常生活、学校や職場での問題行動などを十分分析評価して診断されるべきものであることは言うまで もありません。
しかし、就労、損害賠償など客観的な評価を求められることがある、リハビリテーションの効果を客観的に評価する必要がある、本人の弱い部 分とできる部分を知ることによって、学業や就労などの場面で、どのように課題を解決していくのが良いのかのヒントが与えられるなど客観的 なテストの重要性は今後ますます増加するものと思われます。
「高次脳機能診断法」 中野光子著 山王出版は高次脳機能障害への心理検査の種類、施行法を詳しく述べるとともに、１３の自験例を挙 げてテストの応用法について書かれています。実際の場で、先駆者として苦労しながら進めて来られた様子がうかがえます。
「臨床高次脳機能評価マニュアル2000」今村陽子著 新興医学出版社は仮名ひろいテストで有名な、浜松医科大学で行われている浜松方式 の高次脳機能スケールについて実際に施行が可能な文字通りのマニュアルです。
一方「高次脳機能障害と損害賠償」吉本智信著 自動車保険ジャーナル、は高次脳機能障害のテスト概説を述べ、厚労省基準、労災の判断基準そ して自賠責の基準を比較し、診断評価の仕方が説明されています。実際に問題となる常時介護と随時介護の違い、介護と監視の違い、高次脳機能 障害の今後の課題にいたるまで、１６１ページに資料を盛り込んでよくまとめられています。裁判や労災などに関わっておられる家族や医療者に お進めします。
「交通事故で多発する"脳外傷による高次脳機能障害"とは 見過ごしてはならない画像所見と臨床症状のすべて」 益澤秀明 八千代リハビリテーション病院長 新興医学出版社 ２００５
高次脳機能障害はかつては脳卒中を主とした基礎疾患による巣症状を意味しました。しかし近年、交通外傷を主とする外傷性脳損傷の救命率があがり、脳外 傷の軸索損傷を主とする高次脳機能障害が重要になってきました。これを新しい高次脳機能障害という人もあります。
益澤はこうした高次脳機能障害を四肢麻痺や小脳失調を主とする運動障害、認知障害と性格変化を中心症状としています。その根拠となる軸索損傷の典型的な画像と症例を挙げ、明解に説明しています。
「高次脳機能障害がわかる本 対応とリハビリテーション」橋本圭司 法研
どちらもわかりやすい本ですが、高次脳機能障害のエッセンスはすべて詰まっているだけでなく、著者が、これまでの高次脳機能障害の人たちとの治療 的接触の中から得た対応法のエッセンスが詰まっているのが特徴です。
特に高次脳機能障害の障害はピラミッド構造になっており、自覚は最後の到達点で、スタートラインではないという説明は説得力があります。 どこの高次脳機能障害の家族会でも薦めているので、実践のバイブルとして当分の間読まれるでしょう。
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●身体障害
四肢、体幹などの運動機能障害、視力障害、てんかん、嚥下障害、失禁などが見られます。
失語症は本来神経心理学的障害であり、高次脳機能障害に含まれるべきですが、従来から行政的には身体障害に位置づけられています。
また、視神経や脳の損傷により、視力障害や二重視が起こることも見られます。二重視があるとものが重なってはっきり見ることができません。このような症状は神経眼科を専門にしている眼科医に相談するとよいでしょう。
さらに、匂いが判らなくなった、味が判らない、味覚が変わったといって感覚の異常を訴える人も結構います。
●脳卒中のポイント（日本脳卒中協会による、第７回脳卒中市民シンポジウム講演録より)
- 最大最悪の病気はがんであるが、がんには種類が多い。急に起こる心筋梗塞は心臓病の半分。
- だから、急に起こり、恐い病気は脳卒中が一番多い、ということになる。
- 脳卒中の４分の３は脳梗塞である。脳梗塞は日本人の恐い病気のナンバーワンである。
- １０人が脳梗塞になると、死亡は１人以下、４．５人は現状復帰、のこり４．５人は後遺症がのこる。
- 脳梗塞の症状(片側の手足が動きにくい、ろれつが回らない、思ったことがいえない、体の半分の感覚がおかしい、ものが二重に見える、歩行が片方に傾くなど）があればすぐに救急車で専門病院に行く。
- 診断は、専門医による診察、CT検査による鑑別(梗塞は直後には写らず、出血は白く写る)。
- 梗塞は時間とともに範囲が広がる。早期治療が重要。３時間以内のt−PA治療。
- 脳梗塞の治療：脳浮腫をとる、ラジカルを消す薬、血栓を溶かすt−PA、心原生の再発防止を即開始。
- 脳出血の治療：外科手術をする場合もある、脳浮腫をとる、血圧の管理、出血の再発は少ない。
- くも膜下出血の治療：唯一の再発予防法は外科手術。発症予防のための動脈瘤の手術もあり。
- 脳卒中の予防は、高血圧の予防と治療が重要である。
- 医学的リハは、早期に開始し廃用性症候群を防ぐ。
- 早ければ１週間、そうでなくても３ヶ月以内に身の回りのことができるようになる。
- 急性期治療、リハビリ治療、デイケア、訪問看護ステーション、友の会活動など地域リハシステムが重要である。
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外傷性脳損傷の後､後遺症状の一つとして､てんかんが起こる場合があります。
てんかん発作は、重大な症状ですから、多くの医師は予防的に抗痙攣剤(抗てんかん薬)を処方します。しかし、抗痙攣薬は意識レベルを低下させますし(反応が鈍くなる、眠くなるなど)、他の副作用(貧血、肝障害)もあるので、のむ方にとっては簡単なことではありません。
外傷性脳損傷の後に起こってくるてんかんについて、専門書を参照してまとめました。参考にしていただいて、良く主治医と相談してください。
- てんかんは､脳の一部から全体におよぶ電気的な異常で、意識が一部ないし全体になくなるものです。詳しくは､日本てんかん協会のホームページ等をごらんください。
- てんかんの治療は､抗てんかん薬を服用します。発作がおさまり､副作用が最小になるように医師は薬を処方します。診療科としては､神経科､神経内科､精神科､小児科､脳外科などですが､てんかんの治療を専門にしている医師がいます。
- てんかんの外来治療には､精神保健福祉法による公費負担制度があります。
- 脳損傷後のてんかん発作は､脳損傷による後遺症の中でも重大なものです。
- 脳損傷後てんかん発作を抑えるために､予防的に抗痙攣剤(抗てんかん薬と同じ)が使われることがあります。しかし、予防的な抗てんかん薬の投与は､後々てんかん発作が出現するのを予防しないことが証明されています。さらに、かえっててんかん出現率をあげるともいわれています。
- 脳外傷で、どのくらいの人がてんかんを起こすのかははっきりしていません。５％あるは５．９％という研究があります。もっと多いという研究もありますが、バイアスが指摘されています。
- 開放性の脳外傷(日本ではまれですが､例えば銃創)で、出血が起こった場合には､てんかんが起こる可能性が高いといわれています。ＣＴで出血がない場合で、入院中であれば予防的投与は差し控えるべきではないかと専門家は言っています。というのは､入院中の場合には､てんかん発作が万一起こっても適切に対処できるからです。その場合には､その後抗痙攣剤が投与されるでしょう。
- 外傷から時間がたつほど､てんかん発作の起こる確率は低下します。
- てんかん発作の起こる可能性が高くて(脳内に出血があるなど)､予防的に抗痙攣役を投与されている場合においても､３か月くらい発作がない時期があり、入院中であれば､投与を中止しても良いのではないか、とのことです。
- 漫然と抗痙攣剤が投与されたまま､再検討がなされていないことがあるので､発作がない場合(年単位に)には再検討を主治医にお願いしてみると良いでしょう。
- 抗痙攣剤(抗てんかん薬)の中止は､専門家の指示のもとにおこないましょう。急に薬を飲むのを止めると､その反動で発作が出る場合があります。
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●「ケアスタッフと患者・家族のための頭部外傷 疾病理解と障害克服の指針」石田 暉編著 医歯薬出版 2005
本書は急性期における脳外科的治療、回復期における評価、リハビリテーションアプローチ、さらに後遺障害に対する豊富な実例、そして ソーシャルワークや家族会の役割まで、第一線の臨床医、心理士、ソーシャルワーカー、そして家族会のリーダーたちの分担執筆となっています。
写真、図表、資料も豊富で、脳損傷の臨床、高次脳機能障害のリハビリや啓発事業に携わる人、とりわけこれから取りかかろうとする人には 必読の書です。２００ページ少々であり、家族会のリーダーのテキストとしても有用です。ただ、一般の患者家族のためには少々難しいかも しれません。 欲を言えば、事例については今後長期のフォローを追加していただきたいものです。
生きるってすばらしいね 植物状態からの脱出 望月春江 日本看護協会出版会 １９８１
いのちある限り 植物状態患者家族の手記 宮城県ゆずり葉の会編 中央法規出版 １９９３
生きててもええやん―「脳死」を拒んだ若者たち 頭部外傷や病気による後遺症を持つ若者と家族の会編 せせらぎ出版 １９９９
がんばれ朋之！１８歳 植物状態からの生還 ２６５日の記録 宮城和男 あけび書房 １９９９
脳外傷 僕の頭はどうなったの？！ 交通事故などの後遺症に悩む若者たち 原口三郎 明石書房 １９９９
リハビリ医の妻が脳卒中になった時 発病から復職まで 長谷川幸子 長谷川 幹 日本医事新報社 １９９９
知られざる高次脳機能障害 その理解と支援のために 松崎有子 せせらぎ出版 ２００２
（本書の資料にある神奈川リハビリテーションセンターの生方克之の高次の制度活用のポイントは役立つ情報である）
パパの脳が壊れちゃった ある脳外傷患者とその家族の物語 キャシー・クリミンス 藤井留美訳 原書房 ２００１
Brain Injury: A Family Tragedy Patt Abrahamson , Jeffery Abrahamson Hdi Pub 1997
（「目に見えない障がいをみんなに見えるように！」のサイトに田中真奈による翻訳がある。）
たとえば大阪では、２００６年に「堺脳損傷協会」が堺を中心に、原因を問わず、遷延性意識障害から高次脳機能障害などの脳障害を持った人の医療やリハビリテーションおよび福祉活動などを行うための組織として発足しました。
脳損傷の原因は、脳外傷、脳血管障害、低酸素、脳炎などさまざまですが、それぞれのリハビリテーションや介護には共通点も多く、とりわけ処遇、福祉制度を整備するに際しては、原因別に考えることは有益ではありません。
各種の原因別、年齢別、状態別のグループの歴史と個別性は尊重する一方、脳損傷協会といった大きな組織としてまとまって、遷延性意識障害、身体障害、高次脳機能障害などへの予防から治療、リハビリテーション、介護、福祉サービスの向上発展をめざすべきでしょう。東京都や愛知県ではこうした連合組織ができています。
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